I.
PENGKAJIAN
A. PEMERIKSAAN
FISIK
Pemeriksaan
fisik adalah : bagian integral dari segala upaya kita memperoleh data tentang
keadaan kesehatan diri klien dan lingkungan/keluarganya.
B. TUJUAN
Untuk
mendapatkan data-data tentang klien yang akan memberikan gambaran mengenai
keadaan kesehatan klien, agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang tepat.
C. PERSIAPAN
KLIEN :
1. Memberikan
penjelasan kepada klien tentang maksud pemeriksaan fisik
2. Memberikan
penjelasan kepada klien tentang beberapa posisi klien pada waktu dilakukan
pemeriksaan.
D. PERSIAPAN
ALAT :
1. Pen
light/senter
2. Stetescope
3. Otoscope
4. Reflex
hummer
5. Thermometer
6. Garputala
7. Meteran
8. Timbangan
9. Kapas alcohol
10. Sarung
tangan
11. Speculum
hidung
E.
PEMERIKSAAN RUANGAN
1. Pencahayaan
yang cukup
2. Dapat
menjaga privacy klien
3. Kondisi
ruangan yang aman dan nyaman
F.
METODE PEMERIKSAAN FISIK
1. Inspeksi (
melihat )
2. Palpasi (
meraba )
3. Perkusi (
mengetuk )
4. Auskultasi
( mendengar )
v INSPEKSI
1. Mengamati
tingkah laku klien
2.
Mengobservasi tubuh klien
dilakukan pada saat pertama kali bertemu dengan klien & mendeteksi
perubahan-perubahan, gejala, kelainan-kelainan yang berhubungan dengan status
fisik.
3. Cara kerja
:
a.
Cukup cahaya untuk penerangan dalam ruangan
b. Suasana nyaman,
suhu ruangan yang nyaman
c.
Membuka pakaian diwilayah pemeriksaan
d. Gunakan
alat bantu ( kaca pembesar, senter )
e. Perhatikan
keadaan klien meliputi :
1. Tingkah
laku
2. Ekspresi
3. Postur
tubuh
4. Penampilan
umum
f.
Dilakukan secara sistematis dan membandingkan bagian
sisi tubuh dengan lainnnya.
v PALPASI
1. Dengan
menggunakan perabaan pada bagian yang akan diperiksa
2. Cara kerja
a.
Tentukan daerah yang akan dilakukan palpasi
b. Menjelaskan
pada klien tentang hal-hal yang akan dilakukan
c.
Gunakan jari 2,3,4 untuk mendeteksi
bentuk dan struktur organ yang diperiksa. Contoh bagian abdomen digunakan telapak dengan tekanan ringan,
dengan dua telapak tangan bila perlu
d. Perhatikan
ekspresi wajah selama melakukan palpasi
v PERKUSI
1. Pemeriksaan
dengan cara mengetuk :
a.
Untuk mengetahui batas-batas organ
b. Mengetahui
ada/tidaknya kelainan misalnya ada udara, cairan dan sebagainya
2. Cara kerja
:
a.
Membuka pakaian sesuai dengan kebutuhan
b. Jari tangan
kiri dengan kuat pada permukaan yang akan diperkusi
c.
Lenturkan jari tengah kanan dan pertahankan kelenturan
pada pergelangan tangan
d.
Ketukkan jari tengah kanan pada jari tengah kiri pertahankan gerakan pada pergelangan
tangan
v AUSKULTASI
Pemeriksaan dengan menggunakan alat ( stetoscope ) untuk
memperjelas pendengaran misalnya :
a.
Bunyi jantung
b. Bunyi /
suara paru
c.
Bising usus
d. Denyut
jantung
e. Tekanan
darah
G. POSISI-POSISI
KLIEN UNTUK PEMERIKSAAN
1. DUDUK
·
Area yang akan diperiksa
a.
Kepala leher dan punggung
b. Dada depan
dan belakang
c.
Paru-paru buah dada dan ketiak
d. Jantung dan
vital sign
e. Ekstremitas
dan refleks-refleks
2. TERLENTANG
·
Area yang diperiksa :
a.
Kepala dan leher
b. Dada depan
dan paru-paru
c.
Buah dada
d. Ketiak
e. Jantung
abdomen
f.
Ekstremitas dan reflex
3. DORSAL
RECUMBENT
·
Area yang diperiksa :
1. Kepala dan
leher
2. Dada depan
dan paru-paru
3. Buah dada
4. Ketiak
5. Jantung
6. Jantung
abdomen
7. Genetalia
4. LITOTOMI
·
Area yang diperiksa :
a.
Alat kelamin wanita rectum
b. Saluran
reproduksi wanita
5. SIM’S
·
Area yang diperiksa :
a.
Rectum
b. Vagina
6. TENGKURAP
·
Area yang diperiksa :
o System
musculoskeletal
7. GENU
PEKTORAL ( KNEE CHEST )
·
Area yang diperiksa :
o Rectum
H. FORMAT
PENGKAJIAN FISIK :
Tanggal
masuk Rumah Sakit :
Tanggal pengkajian :
Nomor
register :
Ruangan /
Rumah Sakit :
Diagnose
Medis :
I.
BIODATA :
A. Identitas
Pasien :
1. Nama
lengkap :
2. Jenis
kelamin :
3. Umur/tgl.
Lahir :
4. Kawin/belum
kawin :
5. A g a m a :
6. Suku/bangsa :
7. Pendidikan :
8. Pendapatan :
9. Pekerjaan :
10. Nomor Askes :
11. Alamat :
B. Identitas
Penanggung :
1. Nama
lengkap :
2. Jenis
kelamin :
3. Umur/tgl.
Lahir :
4. Kawin/belum
kawin :
5. A g a m a :
6. Suku/bangsa :
7. Pendidikan :
8. Pendapatan :
9. Pekerjaan :
10. Nomor Askes :
11. Alamat :
II.
RIWAYAT KESEHATAN
A.
Riwayat kesehmatan sekarang :
1.
Keluhan utama
Alas an masuk Rumah Sakit ?
2.
Riwayat keluhan utama ( dengan pendekatan P, Q, R, S,
T )
·
Provocative/palliative
o
Apa penyebab keluhan
o
Apa yang membuatnya keluhan bertambah baik/ringan atau
bertambah berat
·
Quality / Quantity
o
Bagaimana keluhan dirasakan, dilihat, didengar
o
Sejauh mana sakit dirasakan
·
Region/Radiation
o
Dimana letak sakitnya
o
Area penyebarannya
·
Severity Scale
o
Apakah mempengaruhi aktifitas
o
Seberapa jauh skala ringan/berat
·
Timing
o
Kapan mulai terjadi
o
Kapan sering terjadi
o
Apakah terjadinya mendadak atau perlahan-lahan
B.
Riwayat kesehatan masa lalu
a.
Apakah pernah menderita penyakit yang sama/lain
Bila ya, kapan ?
b.
Apakah pernah dirawat di Rumah Sakit ?
Sakit apa ?
c.
Apakah pernah menderita alergi ?
Bila ya, alergi terhadap apa ?
Apa tindakan untuk mengatasinya
d.
Kebiasaan
-
Merokok/batang sehari
-
Minum alcohol : ……………………………...... Lamanya :
………………………………….
-
Minum kopi
: …………………………………. Lamanya : ………………………………….
-
Obat-obatan
: …………………………………. Lamanya : ………………………………….
C.
Riwayat kesehatan keluarga ( genogram 3 generasi ) :
…………………………..
I.
II.
III.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan
umum
Ringan, sedang, berat
2. Tingkat
kesadaran :
Kompos mentis : sadar penuh
Apatis :klien tampak segan
berhubungan dengan sekitarny, tampak acuh tak acuh
Samnolen, letargi/hypersonia :
klien dapat dibangunkan dengan rangsangan dan akan membuat respon motorik dan
verbal yang layak, klien akan tertidur lagi bila rangsangan dihentikan.
Delirium : ketidaksadaran terhadap
sekitarnya disertai kacau motorik
Stupor atau semi koma :
-
Keadaan tidak sadar menyerupai koma, tetapi respon
terhadap rangsangan nyeri masih ada, refleks-refleks masih dapat ditimbulkan.
-
Biasanya sudah ada inkontinensia
Koma :
-
Keadaan tidak sadar yang terendah
-
Tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri
-
Reflek tendon, kornea, pupil, batuk menghilang
-
Terdapat inkontinensia urin dan alvi
-
Lengan/tungkai bawah flat foot
3. Tanda-tanda
vital :
a.
Tekanan darah :
b. Denyut nadi :
c.
Suhu badan :
d. Pernapasan :
4. Berat badan :
5. Tinggi
badan ;
6. Kulit badan :
Keadaan kulit : biasanya dilakukan bersama-sama pada
saat pengkajian/pemeriksaan bagian-bagian tubuh yang lain.
@ Inspeksi
-
Lesi, lecet, jaringan parut
-
Kebersihan kulit
-
Kelainan-kelainan pada kulit
Misalnya : mokula, papula, ulkus,
eritema, fistula, eksoreasi
@ Palpasi
-
Kulit : dingin, hangat, panas
-
Kelembaban kulit : kering berkeringat lebih banyak
-
Tekstur kulit : halus lembut/lunak lentur
-
Turgor kulit
-
Oedema
7. Keadaan
kepala
Ø Inspeksi
-
Kesimetrisan bentuk muka dan tengkorak kepala
-
Penyebaran/distribusi rambut
-
Tidak ada luka pada kulit kepala
-
Kebersihan ramput
Ø Palpasi
-
Pembengkakan/benjolan
-
Nyeri tekan
-
Massa
8. Muka
Inspeksi
Ø Simetris/tidak :
Ø Bentuk
wajah :
Ø Gerakan
abnormal :
Ø Ekspresi
wajah ;
Palpasi :
Nyeri tekan/tidak :
Data lain :
9. Keadaan
mata
Ø Inspeksi
-
Palpebrae :
cedema/tidak cedema
Radang/tidak radang
-
Sclera :
icterus/tidak
-
Conjictiva :
radang/tidak
Anemis/Anisokor
-
Pupil :
o Isokor/anisokor
o Mysis/mydriasis
o Refleks
pupil terhadap cahaya
-
Posisi mata :
Simetris/tidak :
o
Gerakan bola mata :
o
Penutupan kelopak mata :
o
Keadaan visus :
o
Penglihatan :
-
Kabur/tidak
-
Diplpcia/tidak
Ø Palpasi
Nyeri tekan
Tekanan intra okuler ( TIO )
10. Keadaan
Hidung
Ø Inspeksi
o Kesimetrisan
o Pembengkakan,
sekresi
o Bentuk
lubang hidung
o Kemerahan
pada selaput lender
o Posisi
Ø Palpasi
o Nyeri tekan
o Benjolan/tumor
11. Keadaan
telinga
Ø Inspeksi
o Kesimetrisan
telinga bagian luar
o Serumen/cairan,
nanah
o Bentuk
membrane tympani, warna
Test
pendengaran dengan cara :
( berbisik,
garpu tala )
o Rinne
o Weber
o Swabach
Ø Test garpu
tala
Untuk menilai apakah
ketulian klien disebabkan oleh tuli konduktif atau sensorineural/perseptif
Ø Tuli
konduktif
Disebabkan gangguan hantaran
gelombang suara pada telinga luar dan tengah
Penyebaran :
o Robekan
gendang telinga
o Sumbatan
pada liang telinga
o Pembengkakan
Ø Test
sensorineural
Disebabkan oleh kerusakan
pada telinga dalam ( saraf ) atau pusat pendengaran di otak.
Ø Test weber
Untuk menilai hantaran
tulang dengan melihat lateralisasi suara
Cara :
o Ketukkan
garpu tala ditelapak tangan
o Letakkan
dipuncak kepala
o Tanyakan
pada klien telinga mana yang mendengar dengungan
Hasil :
Tuli
konduktif : klien akan mendengarkan lebih kerasa pada sisi yang terganggu
Tuli
sensori neural : klien akan mendengar lebih keras pada sisi yang sehat
Ø Test rinne
Cara :
o Suruh klien
menutup telinga dengan ibu jari
o Pegang
tangkai garpu tala yang sudah bergetar dan letkkan pada prosesus mastoideus
sampai tidak terdengar lagi
o Cepat
pindahkan garpu tala ke telinga, tanyakan apakah klien masih mendengar
Hasil :
Test rinne ( + ) bila hantaran
udara lebih baik daripada hantaran tulang
12. Mulut
Inspeksi
a.
Gigi
- Keadaan
gigi : kebersihannya/lengkap atau tidak
- Karang
gigi/karien
- Pemakaian
gigi palsu
b. Gusi
Merah radang/tidak radang
c.
Lidah
Kotor/tidak
d. Bibir
- Cianosis/pucat/tidak
- Basah/
kering pecah
- Mulut
berbau/tidak
- Kemampuan
bicara
13. Tenggorokan
a.
Warna mukosa : kemerahan/pucat
b. Nyeri tekan
c.
Nyeri menelan
14. Leher
Inspeksi
a.
Kelenjar thyroid : membesar/tidak
b. Apakah ada
pembengkakan atau benjolan
c.
Apakah ada distensi vena jugularis
Palpasi
a.
Kelenjar thyroid : teraba/tidak
b. Kaku
kuduk/tidak : ………………..
c.
Kelenjar limfe : membesar/tidak
d. Apakah ada
benjolan atau massa
e. Mobilisasi
leher
Cara
melakukan :
a.
Perawat berdiri dibelakang pasien
b. Palpaipe
pernapasansi dengan menggunakan jari 2, 3
c.
Anjurkan klien menelan
pastikan ukuran, konsistensi, bentu ( bila Nampak ada benjolan )
15. Trachea
v Mengetahui
kedudukan trachea
Posisi dari arah atas, ke bawah, ke
samping
v Perhatikan
pergerakan/mobilisasi leher
Antefleksi Rotasi kanan dan kiri
Dorsofleksi Lateralfleksi
16. Thorax dan
pernapasan
v Inspeksi
o Bentuk dada
: pigion chest, barel chest, kiposis/lordosis, funni chest
o Pernapasan
: inspirasi/ekspirasi, frekuensi pernapasan, irama pernapasan
o Pengembangan
diwaktu bernapas
o Kesimetrisan
o Apakah ada
retraksi
o Tipe
pernapasan
o Pengamatan
tentang adanya batuk ( produktif, kering, pendek/dehem )
v Palpasi
o Untuk
mengetahui adanya nyeriuntuk mengetahui adanya massa
o Vocal
fremitus : untuk mengetahui adanya getaran dinding, dada dengan mengucapkan
bunyi konsonan ( contoh ucapkan huruf 77, 99 )
o Ekspansi
dada
v Perkusi :
o Sonor :
suara perkusi jaringan paru yang normal
o
Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat kalau ada konsolidasi paru berarti ada
pneumonia
o
Pekak : suara perkusi padat misalnya
ada cairan di rongga fleura, pada daerah jantung, pada daerah hepar
o Hypersonor/timpani
: suara perkusi pada daerah yang berongga kosong misalnya coverne paru
v Auskultasi
o Mendengarkan
suara pada dinding thoraks
o Suara napas
:
-
Vesikuler : terdengar di semua lapang paru yang normal
( berbunyi halus, nada rendah : inspirasi lebih panjang dari ekspirasi ).
-
Bronchovesikuler : terdengar pada daerah percabangan
pada bronchus dan trachea pada daerah sekitar sternum dan region inter scapula
(bunyi sedang, agak kasar dari vesikuler inspirasi = ekspirasi)
-
Bronchial : terdengar di daerah menubrum ( berbunyi
keras nada tinggi ekspirasi lebih panjang dari inspirasi )
-
Tracheal : terdengar di atas trachea pada leher (
berbunyi sangat keras nada sangat tinggi inspirasi sama dengan inspirasi )
o Suara
tambahan : ronchi/weezing/rales
Raleks :
bunyi yang dihasilkan oleh eksudat yang lengket saat saluran haus pernafasan
mengembang inspirasi ditemukan pada kasus pneumonia, TBC.
Ronchi :
suara khas, nada rendah atau kasar pada saat inspirasi maupun ekspirasi,
terjadi akibat terkumpulnya cairan, mucus dalam trachea atau bronchus.
Weezing : bunyi musical
ngii…ik/ngik, terjadi karena adanya eksudat lengket tertiup aliran udara
dan bergettar nyaring.
Pleural
friction rub : bunyi terdengar kering ( bunyi seperti gosokan amplas pada kayu,
terjadi karena peradangan pleura, terdengar pada inspirasi sepenuhnya,
berlokasi pada daerah antero lateral bawah dinding thoraks )
o Suara
ucapan
-
Suara normal : suara yang tidak serak, ringan dan enak
didengar
-
Bronchoponi : suara yang jelas ucapannya dan lebih
keras dari sisi yang lain karena adanya konsolidasi paru
-
Pectorilogicny : suara yang tidak jelas dan jauh
ditemukan pada efusi fleura dan atelektasis
-
Egophony : suara bergema seperti hidung tersumbat
ditemukan pada pemadatan paru yang disertai kaverne.
17. Jantung
v
Inspeksi : ictus cordis : denyutan dinding toraks oleh karena kontraksi
ventrikel kiri ditemukan pada ICS 5
linea medio clavicularis kiri untuk
mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.
v Palpasi
o
Melakukan palpasi dengan menggunakan jari 2,3,4 dan rasakan denyutan nadi
perhatikan kekuatan getaran normal 1
cm persegi.
o Dapat
dihitung frekuensi jantung ( HR ) selama 1 menit penuh
v Perkusi
o
Menentukan batas-batas jantung misalnya : adanya pembesaran ventrikel
kiri hasil perkusi didapatkan bunyi
pekak pada daerah dada kiri agak ke bawah
v Auskultasi
o Mendengarkan
bunyi jantung
§ Bj I :
menutupnya katup mitral dan triskupidalis
§ Bj II :
menutupnya katup aorta dan pulmonal
§ Katup
tricuspid : ICS – 4 linea sternalis kiri – Bj LT.
§ Katup
mitral : ICS – linea medio clavicularis kiri – Bj I-M
§ Bj II ( A
dan P )
§ Bj I ( T
dan M ) – bunyi tunggal (bersamaan menutupnya)
§ Bj III
didengar pada daerah mitral
o Bising
jantung : murmur – fibrasi/getaran yang terjadi di dalam jantung atau pembuluh
darah besar yang diakibatkan oleh bertambahnya arus turbulensi darah.
18. Pengkajian
Payudara dan Ketiak
v Inspeksi
o Bantu
pasien mengatur posisi duduk menghadap ke depan, telanjang dada dengan kedua
lengan rileks di sisi tubuh
o Mulai
inspeksi mengenai ukuran, bentuk dan kesimetrisan payudara
Payudara normalnya melingkar dan
agak simetris dan dapat didiskripsikan kecil, sedang dan besar
o Inspeksi
kulit payudara mengenai warna, lesi, vaskularisasi dan oedema
o Inspeksi
warna areola. Pada wanita hamil pada umumnya lebih gelap
o Inspeksi
payudara dan putting susu mengenai setiap adanya penonjolan atau retraksi
akibat adanya skar atau lesi
o Inspeksi
putting susu setiap adanya keluaran, ulkus, pergerakan atau pembengkakan. Amati
juga posisi kedua putting susu yang normalnya mempunyai arah yang sama
o Inspeksi
ketiak dan klavikula untuk mengetahui adanya pembengkakan atau tanda
kemerah-merahan
v Palpasi
o Lakukan
palpasi di sekeliling putting susu untuk mengetahui adanya keluaran. Bila
ditemukan keluaran maka identifikasi keluaran maka identifikasi keluaran
tersebut mengenai sumber, jumlah, warna, konsistensi dan kaji terhadap adanya
nyeri tekan.
o Palpasi
daerah klavikula dan ketiak terutama pada daerah area linfenodi
o Lakukan
palpasi setiap payudara dengan tehnis bimanual terutama untuk payudara yang
berukuran besar dengan cara : pertama tekankan telapak tangan anda/tiga jari
tengah ke permukaan payudara pada kuadran samping atas. Lakukan palpasi dengan
gerakan memutar terhadap dinding dada dari tepi menuju areola dan memutar
kearah jarum jam.
o Lakukan
palpasi payudara sebelahnya
o Bila
diperlakukan lakukan pula pengkajian dengan posisi pasien supinasi dan
ganjal/selimut dibawahnya
19. Abdomen
v Inspeksi
o Membusung/membuncit
o Umbilicus
menonjol/tidak
o Pembendungan
pembuluh darah vena
o Adanya
benjolan
o Warna kulit
v Palpasi
o Apakah ada
rasa nyeri
o Benjolan/massa
o Turgor
kulit
o Pembesaran
pada organ hepar
v Perkusi : -
bunyi normal – tympani
o Bunyi pekak
( hepar, asites, massa )
o Bias
didapatkan asites dilakukan
Pemeriksaan sebagai berikut :
v Posisi dari
tengah abdomen dengan posisi pasien terlentang
v Menyusuri
dindeing abdomen – kemudian daerah lateral
v Pasien
dimiringkan – bila cairan ada tentu akan berpindah ke bagian bawah sesuai gaya
gravitasi
v Perubahan
suara dari tympani ke pekak --- batas cairan asites
v Penimbunan
cairan/udara --- natas hepar
Untuk perkusi daerah ginjal :
o Dinding
abdomen belakang pada sudut costa vertebralis dengan dialas telapak tangan
o Bila ada
infeksi – rasa nyeri
v Auskultasi
o Mendengar
suara peristaltic usus normal terdengar setiap 5 sampai 20 detik dengan durasi
kurang atau lebih dari satu detik, hal ini dipengaruhi oleh tidaknya isi usus
o
Peristaltic keras dan panjang borborigmy – gastroenteritis dan obstruksi
usus peristaltic lemah – ileus
paralitik
Organ-organ
dalam 4 kwadran
1. Kwadran
kanan atas
a.
Hati
b. Kandung
empedu
c.
Duodenum
d. Pancreas
bagian atas
e. Lobus atas
ginjal kanan
f.
Pleksus hati pada kolon
g.
Kolon asendens
h. Kolon
transversal
2. Kwadran
kiri atas
a.
Lobus kiri hati
b. Lambung
c.
Limpa
d. Lobus atas
ginjal kiri
e. Pancreas
f.
Kelenjar adrenal kiri
g.
Pleksus limpa pada kolon
h. Kolon
transversal
i.
Kolon desendens
3. Kwadran
kanan bawah
a.
Lobus bawah ginjal kanan
b. Cecum
c.
Apendiks
d. Kolon
asendens
e. Ovarium
kanan
f.
Tuba fallopi kanan
g.
Ureter kanan
h. Saluran
sperma kanan
i.
Bagian uterus kanan
j.
Kandung kemih kanan
4. Kwadran
kiri bawah
a.
Lobus bawah ginjal kiri
b. Kolon
sigmoid
c.
Kolon desenden
d. Ovarium
kiri
e. Tuba
fallopi kiri
Ø Sensori
-
Nyeri :
-
Rangsang suhu :
-
Rasa raba
Ekstremitas
atas :
Ø Motorik
-
Gaya berjalan :
-
Kekuatan kanan/kiri :
-
Tonus otot kanan/kiri :
Ø Refleks :
-
KPR kanan/kiri :
-
KPR kanan/kiri :
-
Bebinski kanan/kiri :
Ø Sensori :
-
Nyeri :
-
Rangsang suhu :
-
Rasa raba :
Ø Kekuatan
otot :
O : otot
sama sekali tidak mampu bergerak/berkontraksi-jatuh (100%) pasif.
1. : Tampak
kontraksi dsn sedikit gerakan dan tahanan sewaktu jatuh
2. : Mampu
menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi, tetapi dengan sentuhan
akan jatuh
3. : Mampu
menahan tegak walaupun sedikit di dorong tetapi tidak mampu melawan
tekanan/dorongan
4. : Kekuatan
yang kurang --- dibandingkan dengan sisi yang lain.
5. : Kekuatan
utuh
Ø Penilaian
refleks :
O = bila tidak ada kontraksi otot
+ =
hiporefleksi berarti ada kontraksi otot tetapi tidak terjadi gerakan yang pada
sendinya
+ = refleks
normal
++ = hyper
refleksi bila kontraksi dan gerakan sendi berlebihan
PENGKAJIAN
DASAR NEUOROLOGI
v Kesadaran :
·
Kewaspadaan : respon terhadap kebisingan lingkungan,
suatu, respon terhadap nyeri ( bila tak berespon terhadap stimulasi atau
pandangan )
·
Tanggapan : orientasi terhadap orang, tempat, dan
waktu.
v Mentasi :
·
Atensi : mengatakan bilangan urutan ke depan dank e
belakang
·
Afek : observasi, pernyataan verbal tentang
perasaannya
·
Berfikir : pengetahuan, keadaan social, intelektual,
keputusan, membuat kesimpulan, problem solving spasial.
·
Bahasa : bicara spontan, menyebut nama, menjawab,
pertanyaan, membaca, menulis, mengeja.
·
Memori : menjelaskan kejadian masa lalu, repetisi.
v Gerakan :
·
Melihat ( gerakan mata ) : gerakan ekstrakuler,
respon, pupil, membuka/menutup mata
·
Makan : mengunyah, menelan
·
Ingesti/digesti : mengunyah, menelan, bunyi usus,
riwayat nafsu makan, pola makan, BB.
·
Respon seksual : laporan dari pasien tentang fungsi
seksualnya, pengkajian dilakukan bila ada riwayat gangguan/keluhan
·
Emosi : observasi afek
·
Pola pemecahan masalah/penyesuaian diri terhadap
gangguan : observasi alat Bantu, perilaku
·
Bergerak : gerakan bicara, koordinasi, kekuatan massa
otot, kesimetrisan gerak
·
Berjalan : postur, ketegapan, gaya berjalan,
keseimbangan, koordinasi
·
Berbicara : artikulasi, ponasi
v Sensasi :
·
Perasa ( sensasi umum ) : sentuhan, nyeri, tekanan,
propriopsesi
·
Pembauan : persepsi terhadap substansi yang tidak mengiritasi
( kopi, bumbu )
·
Penglihatan : tajam penglihatan, lapang pandang
·
Pendengaran : ketajaman
·
Mengecap : penjelasan tentang pengecapan
·
Hanya diuji bila aada riwayat ketidak normal atau ada
kaitannya dengan kerusakan saraf kranial
v Regulasi
Integrasi
·
Pernafasan : kecepatan, irama, bunyi nafas, warna kuku
·
Sirkulasi : kecepatan jantung, ritme, tekanan darah,
warna, ekstremitas
·
Eliminasi : kesulitan BAB/BAK, defekasi
SKALA KOMA
GLASGOW ( GCS )
Parameter Nilai
v Mata :
membuka secara spontan 4
Terhadap suara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak berespon
1
v Respon verbal : orientasi baik 5
Bingung 4
Kata-kata tidak jelas 3
Bunyi tidak jelas 2
Tidak berespon 1
v Respon motorik/gerak : mengikuti perintah 6
Gerakan local 5
Fleksi, menarik 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi abnormal 2
Tidak ada 1
§ Nilai
maksimal 15
§ Nilai
minimal 3
IV.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan
laboratorium
2. Pemeriksaan
radiology
3. Pemeriksaan
canggih
V.POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi
a.
Kebiasaan
-
Pola makan :
-
Frekwensi makan/hari :
-
Nafsu makan :
-
Makanan pantang :
-
Makanan yang disukai :
-
Banyak minuman dalam sehari :
b. Perubahan
selama sakit :
2. Eliminasi
Buang air kecil
a.
Kebiasaan
-
Frekwensi/hari :
-
Warna :
-
Konsistensi :
Buang air
besar
a.
Kebiasaan
-
Frewensi/hari :
-
Warna :
-
Konsistensi :
b. Perubahan
setelah sakit :
3. Olahraga
dan aktivitas
v Apakah anda
suka berolah raga ?
v Jenis
olahraga apa yang anda sukai ?
v Apakah
olahraga tersebut dilaksanakan secara teratur ?
4. Istirahat
dan tidur
v Kebiasaan
-
Tidur malam jam/bangun jam
-
Tidur siang jam/bangun jam
-
Apakah anda mudah terbangun ?
-
Apakah yang dapat menolong anda untuk tidur nyaman ?
-
Jumlah jam tidur
5. Perubahan
selama sakit :
v Kebiasaan
-
Mandi : kali/hari
-
Penyakit gigi : kali/hari
-
Kebersihan rambut
v Perubahan
selama sakit :
VI.POLA INTERAKSI SOSIAL
1.
Siapa orang terpenting/terdekat/SO ?
2.
Apakah anda mudah mendapat teman ( bergaul ) ?
3.
Bagaimana mengatasi masalah dalamkeluarga ?
4.
Bagaimana interaksi ( hubungan ) dalam keluarga ?
VII.KEGIATAN SOSIAL
Keadaan
rumah dan lingkungan meneurut klien/keluarga
1.
Kebersihan rumah :
2.
Status rumah :
3.
Cukup/tidak :
4.
Jumlah penghuni rumah :
5.
Bising/tidak :
6.
Kebanjiran pada musim hujan :
VIII.KEADAAN PSIKOLOGIS SELAMA SAKIT
1.
Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita
sekarang ?
2.
Harapan klien terhadap keadaan kesehatannya ?
3.
Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan
lingkungannya ?
IX.KEGIATAN KEAGAMAAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
X.PERAWATAN/PENGOBATAN
1.
Perawatan
2.
Pengobatan :
a.
Sebelum masuk rumah sakit :
b.
Setelah masuk rumah sakit :
Tidak ada komentar:
Posting Komentar